Therapieansätze – Informationen für Fachpersonen

Artikel Befund- und evidenzbasierte Schwindeltherapie
Literaturliste

Symptom- und Funktionsgruppen

Nachfolgend werden die verschiedenen Symptomund Funktionsgruppen (Tabelle, rechte Spalte) und deren Behandlung vorgestellt. Die Literaturangaben sind exemplarisch und nicht vollständig.

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) – Lagerungsmanöver

Der Grund für einen BPLS sind Otolithen, die sich im Schwerkraftorgan (Utriculus) gelöst haben und in einen Bogengang geraten sind. Solange sich diese im Bogengang befinden, lösen diese bei Bewegungen einen Schwindel mit einem charakteristischen Nystagmus aus. Die Patienten berichten über einen Drehschwindel beim Sich- Hinlegen, beim Aufsitzen, beim Drehen im Bett und beim Nach-unten- oder Nach-oben-Schauen. Der Schwindel beginnt mit einer Verzögerung (Latenz) von 2 bis 4 Sekunden nach der Bewegung und dauert 20 bis 60 Sekunden. Bei einem Verdacht auf einen BPLS wird für den posterioren Bogengang der Dix-Hallpike-Test (DHT) oder der Side-Lying- Test (SLT) gemacht. Ist der Test positiv, wird das Epley- oder das Semont-Manöver durchgeführt. Der horizontale Bogengang wird mit dem Body-Roll-Test (BRT) (42) untersucht. Bei einer geotropen Variante des Nystagmus wird das Gufoni- oder Barbecue-Manöver eingesetzt. Bei der ageotropen Variante werden das Zuma-, das modifizierte Gufoni- oder das Barbecue-Manöver angewendet. Die Wirksamkeit der Manöver ist sehr gut belegt (43–46).
Argumente gegen selbständige Lagerungsmanöver
Empfehlungen der FSG
> Lagerungsmanöver für LINKEN hinteren Bogengang
> Lagerungsmanöver für RECHTEN hinteren Bogengang
> Lagerungsmanöver für LINKEN horizontalen Bogengang
> Lagerungsmanöver für RECHTEN horizontalen Bogengang

Peripher- oder zentralvestibuläre Dysfunktionen – vestibuläre Rehabilitation

Bei einer peripher-vestibulären Unterfunktion treffen asymmetrische Signale im ZNS ein. Diese führen zu unidirektionalen Spontan- und Blickrichtungsnystagmen sowie einem Defizit des vestibulo-okulären Reflexes (VOR). Dies wiederum kann eine Blickinstabilität zur Folge haben. Zentrale Schädigungen können das vestibuläre Netzwerk beeinträchtigen. Betroffene berichten über einen Schwindel bei Kopf- und Körperbewegung und Drehungen, der sofort auftritt und wenige Sekunden dauert. Je höher die Ausgangsstellung ist, desto mehr Schwindel wird ausgelöst. Mit dem Kopfimpulstest (KIT) wird der VOR und damit die Funktion der Vestibularorgane getestet. Mit dem Dynamic Visual Acuity-Test (DVAT) wird die Blickstabilität untersucht. Mithilfe des Tests zur Mustererkennung wird nach dem vestibulären Muster gesucht und die genaue Dosierung der Maßnahmen ermittelt. Weitere Tests können die anderen Organbestandteile (horizontaler, posteriorer und anteriorer Bogengang, Utriculus, Sacculus) untersuchen. Allerdings muss immer zwischen vestibulär und zervikogen differenziert werden. Bei einem positiven KIT oder DVAT führt der Patient ein VOR-Training zur Adaptation durch. Basierend auf den Ergebnissen der Mustererkennung führt der Patient täglich zu Hause eine auf ihn angepasste vestibuläre Stimulation durch. Dabei darf Schwindel für wenige Sekunden ausgelöst werden, der mit jeder Bewegung abnehmen sollte. Alle fünf Organbestandteile müssen spezifisch stimuliert werden, die Bogengänge bis zu hohen Geschwindigkeiten. Vestibuläre Rehabilitation (VR) ist mit qualitativ hochstehenden Studien sehr gut belegt und wirksam (43, 47–49). Zwischen den verschiedenen Formen der VR konnten bei peripher-vestibulärer Dysfunktion (43) und bei älteren Menschen (47) keine Unterschiede gefunden werden.
Cawthorne Cooksey-Übungsprogramm
Cawthorne and Cooksey programme d’exercices

Okulomotorische Dysfunktionen – okulomotorisches Training, Blickstabilisation

Durch visuelle Reize oder bewegte Bilder ausgelöster Schwindel wird als Visually Induced Dizziness (VID) bezeichnet (50). Beim PPPD können visuelle Reize die Symptome verstärken (51). Verschiedene Erkrankungen (52–57) können zu okulomotorischen Dysfunktionen und zu Schwindel führen. Betroffene berichten, dass der Schwindel durch bewegte Bilder oder visuelle Reize ausgelöst wird. Beispielsweise im Supermarkt, in Menschenmengen, beim Blick aus dem Auto- oder Zugfenster oder beim Scrollen am Bildschirm. Bei der Hypothese einer okulomotorischen Dysfunktion wird eine Testbatterie mit langsamer und schneller Vergenz, langsamer Blickfolge (58), Sakkaden, Smooth-Pursuit-Neck-Torsion-Test (SPNT) (58) und optokinetischem Reflex (59) durchgeführt. Bei Verdacht werden weitere spezifische Tests eingesetzt. Abhängig vom Befund trainiert der Patient die Funktion täglich zuhause im symptomfreien Bereich (ohne Schwindel auszulösen) mit dem Ziel, nach und nach das Tempo zu steigern. Werden normale Geschwindigkeiten erreicht, sind die Patienten im Alltag meist beschwerdefrei bei visuellen Reizen. Optokinetische Stimulation wirkt bei verschiedenen Erkrankungen oder Problemen (57, 60–64).
Optokinetisches Training

Reduzierte Somatosensorik/Wahrnehmung – Stimulation/Integration

Die Ursache ist ein somatosensorisches oder Wahrnehmungsdefizit der Füße/Beine, z. B. durch eine Polyneuropathie. Die Patienten berichten über eine Unsicherheit oder ein Schwanken im Stehen und Gehen, insbesondere auf unebenem Gelände oder bei kleinen Unterstützungsflächen. Es verbessert sich durch sensorische Informationen über ein Hilfsmittel wie Stöcke, einen Rollator oder das Halten an Möbeln sowie Geländern. Um die Hypothese zu bestätigen, wird das Stehen mit geschlossenen Augen, der Romberg-Test, die reaktive und aktive Fußstrategie und der Stimmgabeltest für den Vibrationssinn (65) durchgeführt. Bei einer auffälligen Fußstrategie wird die Fußschaukel als Eigentraining mitgegeben. Mit verschiedenen Maßnahmen wie einer spezifischen Fußsohlenstimulation oder dem Abklopfen der Beine wird die Somatosensorik stimuliert oder diese bewusst wahrgenommen. Mit einem Test-Retest wird die Wirkung der Maßnahme überprüft. Selektive somatosensorische Stimulation an Fuß oder Unterschenkel (66, 67) oder bewusste Wahrnehmung (68) verbessert das Gleichgewicht, eine Ganzkörpervibration hingegen nicht (69, 70).

Visuelle Abhängigkeit – Abbau visueller Abhängigkeit

Verwenden die Patienten im Alltag ständig visuelle Fixpunkte für ihr Gleichgewicht oder zur Blickstabilisation, entsteht eine visuelle Abhängigkeit. Über längere Zeit angewendet, reduziert diese Strategie die okulomotorischen Funktionen. Das periphere Blickfeld wird vernachlässigt und reagiert überempfindlich. Auch die Kopfbewegungen nehmen ab. Insgesamt entwickelt sich dadurch eine visuelle Dominanz, während die Somatosensorik vernachlässigt wird. Die Betroffenen berichten über eine Unsicherheit im Dunkeln, in der Dämmerung oder wenn sie keine visuellen Anhaltspunkte haben. In der Untersuchung sind die Stehtests mit geschlossenen Augen auffällig und man beobachtet in Aktivitäten, wie sie Punkte fixieren. Zur Behandlung wird erst die Somatosensorik stimuliert und die Betroffenen führen ein aufbauendes Gleichgewichtstraining mit geschlossenen Augen, ohne sich zu halten, bis zu einem hohen Level durch.

Gleichgewichtsstörungen – spezifisches Gleichgewichtstraining

Mehrere Systeme (z. B. vestibulär, visuell und somatosensorisch, Kraft, Koordination) sind für die Erhaltung des Gleichgewichts verantwortlich (71). Abhängig von den Problemen der Patienten werden validierte Assessments und spezifische Tests eingesetzt, um die verantwortlichen Funktionsstörungen zu identifizieren. Bei einer Gangunsicherheit wird der DGI (40) oder der FGA (41) durchgeführt. Bei statischen oder dynamischen Gleichgewichtsproblemen wird die Berg-Balance-Scale (BBS) (72) eingesetzt, die sich zur Analyse sehr gut eignet. Weil der als Goldstandard geltende BESTest (71) für die klinische Praxis zu aufwändig ist, wurde der Mini-BESTest als Screeningtest etabliert (73). Basierend auf den Ergebnissen werden die Funktionen gezielt trainiert (26, 74). Zu Gleichgewichtstraining existieren zahlreiche systematische Reviews zu verschiedenen Krankheitsbildern. Eine Zusammenfassung ist in Arbeit.

Zervikogener Schwindel – Befundbasierte Behandlung

Obwohl der zervikogene Schwindel nach wie vor umstritten ist (75), gibt es zahlreiche Belege zum Einfluss der Zervikalregion auf die Okulomotorik (55, 76–86), auf das Gleichgewicht (87–95) und auf die Raumorientierung (77, 87, 96–98). Aufgrund unterschiedlicher Ursachen und Behandlungsansätze wurden vier klinische Gruppen gebildet:

A. ursächlich: Hypermobilität/Instabilität
Die Ursache ist eine Hypermobilität oder Instabilität der HWS. Die Betroffenen berichten über einen sofort auftretenden Schwindel beim Hinlegen, beim Aufsitzen, beim Nach-unten- oder Nach-oben-Schauen bzw. bei Kopfbewegungen. Wenn die funktionelle Demonstration Schwindel auslöst, wird diese mit manuell und später mit muskulär stabilisierter HWS wiederholt. Löst dies keinen oder viel weniger Schwindel aus, wird die aktive und passive Beweglichkeit untersucht. Bestätigt sich die Hypermobilität/ Instabilität, müssen die Betroffenen lernen, in alltäglichen Situationen die HWS muskulär zu stabilisieren. Die hypomobilen Abschnitte werden mobilisiert, ein muskuläres Stabilisationstraining wird als Heimprogramm mitgegeben und die Auslöser werden beseitigt.

B. ursächlich: muskulär und/oder artikulär
Der Grund sind vermehrte sensorische Afferenzen durch hypertone Muskulatur oder Gelenke. Verschiedene Symptome werden genannt, wie konstante Benommenheit, Schwindel durch Kopfbewegungen und Symptome im Kopfbereich. Bei Befunden werden Muskeln oder Gelenke selektiv behandelt und möglichst mit einem Retest der Erfolg überprüft.

C. ursächlich: vaskulär oder neurovaskulär
In bestimmten Kopfpositionen wird ein Schwindel ausgelöst. Der Grund ist ein pathologischer Kontakt einer Arterie mit dem N. vestibulocochlearis, was der Vestibularisparoxysmie entspricht. Diese Schwindelform gilt es zu erkennen und bei Bedarf medizinisch abzuklären.

D. reaktiv: Vermeidungsverhalten und Hypertonus
Die HWS ist hier nicht die Ursache. Nach einer vestibulären Erkrankung kann es zum Vermeiden von Kopfbewegungen und zu einem Hypertonus der Nackenmuskulatur kommen. In erster Linie werden der Test der Mustererkennung und die Differenzierung vestibulär-/zervikogen gemacht. Bei unvollständig kompensierten vestibulären Funktionen muss die vestibuläre Rehabilitation fortgesetzt werden.

Drei systematische Reviews zeigen zwar einen Effekt von Manualtherapie bei zervikogenem Schwindel. Die Evidenz ist aber aufgrund einer moderaten methodologischen Qualität der Studien eingeschränkt (99–101).
Artikel Hauswirth 2008
Literaturübersicht zervikogener Schwindel

Orthostase, Herz-Kreislauf-System – Differenzierung, Verhaltensänderungen

Zur Versorgung der zentralen Regionen für Gleichgewicht, vestibulär und Okulomotorik (Hirnstamm, Kleinhirn) ist vor allem die hintere Blutversorgung (A. vertebralis) verantwortlich. Bei einer orthostatischen Dysregulation kann es zu einer Minderversorgung dieser Regionen und damit zu Schwindel und Gleichgewichtsstörungen führen (36, 102). Betroffene berichten über Schwindel, Schwarzwerden, weiche Beine oder Gleichgewichtsprobleme beim Aufstehen morgens oder nach längerer Ruhephase oder bei Anstrengung. Ziel der Therapie ist es, diese Schwindelform zu erkennen, das Verhalten anzupassen oder ein Intervalltraining durchzuführen.

Dosierung von Aktivität und Pausen im Alltag – Pacing

Zu wenig Aktivitäten vermindern sensorische Reize und reduzieren die allgemeine Ausdauer, die Kraft und das Gleichgewicht. „Vermeider“ müssen lernen, sich nach und nach mehr und regelmäßig zu bewegen.
Umgekehrt können zu viele Aktivitäten zu einer Kumulation von Reizen und damit zu einer Zunahme der Symptome führen. Die „Übertreiber“ müssen lernen, ihre Aktivitäten besser zu dosieren, frühzeitig Pausen einzulegen und diese Pausen sinnvoll zu gestalten.

Emotionale Beteiligung – problemorientierte Beh.

Emotionen wie Aufregung, Stress, Angst oder sich ärgern können Schwindel auslösen oder verstärken. Betroffene berichten, dass in Situationen mit diesen Emotionen ihre Symptome ausgelöst oder verstärkt werden. Allerdings zeigen zahlreiche Fälle, dass Körperfunktionen wie Okulomotorik (63, 64) oder zervikal für diese Symptome verantwortlich sein können. Ziel der Therapie ist es, Maßnahmen zur Entspannung und Beruhigung in diesen Situationen anzuwenden. Beispielsweise lernen sie die Atemkontrolle bei Hyperventilation, Entspannungstechniken oder Ablenkungsstrategien. Bei einem Vermeidungsverhalten werden sie angeleitet und unterstützt, sich dosiert in solche Situationen zu begeben (Exposition).
Infoblatt Massnahmen bei Schwindel durch Stress / Aufregung
Merkblatt Behandlung Schwindel an bestimmten Orten für Patienten
Ablenkungsstrategien

Multifaktorieller Schwindel – problemorientierte Behandlung, Förderung der Mobilität

Schwindel bei älteren Menschen (103–105) und chronischer Schwindel (106) sind meistens multifaktoriell bedingt. Auch bei anderen Schwindelformen sind in der Regel zwei oder mehr Symptom- und Funktionsgruppen betroffen. Die Herausforderung besteht darin, die Hauptprobleme zu priorisieren und parallel zu trainieren bzw. zu behandeln.
Artikel Schwindel bei älteren Menschen

Funktioneller Schwindel / Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD) – multimodales Therapieprogramm

Der Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD) oder auch funktioneller Schwindel ist gemäß Diagnosekriterien (51) nicht eine psychische, sondern eine funktionelle Störung. Diese äußert sich durch eine Überaktivität visueller Hirnareale und eine verminderte Aktivität der vestibulären multisensorischen Netzwerke (107–109). Grund ist eine Maladaptation mit einer „Glatteisstrategie“ und visueller Dominanz (51). Betroffene berichten über einen konstanten Benommenheitsschwindel in aufrechter Haltung im Stehen und Gehen. Dieser wird häufig durch visuelle Reize in Supermärkten und Menschenmengen verstärkt, während er sich im Sitzen, Liegen und bei Ablenkung wieder verbessert. Zwar empfiehlt eine Übersicht (110) eine kognitive Verhaltenstherapie, serotonerge Medikamente und VR. Bei vielen Patienten führen diese Maßnahmen nicht zur Verbesserung. Mit einem störungsbasierten multimodalen Behandlungsprogramm (111) kann bei vielen Patienten eine Verbesserung oder Beschwerdefreiheit erreicht werden.
Infoblatt Benommenheitsschwindel / PPPD